| ■名前※ |
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| ■住所※ |
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| ■電子メールアドレス※ |
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| ■年齢※ |
| 歳 |
| ■電話番号※ |
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| ■家族人数※ |
| 人 |
| ■お茶を1日に何杯位飲みますか |
| 1〜3杯 4〜6杯 7杯以上 ほとんど飲まない |
| ■お茶はどこで購入しますか? |
茶専門店デパート・スーパー・コンビニ通信販売買ったことはない
よろしければ購入店名を教えてください(カタカナは全角で入力してください。)
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| ■どれぐらいの価格のお茶を購入しますか? |
500円以下500円〜800円800円〜1000円1000円〜1500円1500円以上
よろしければ購入しているお茶の種類を教えてください(カタカナは全角で。)
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| ■貴方は福本園の「ふかむし茶」を知っていましたか? |
知っていた知らなかった
福本園の「ふかむし茶」を飲まれたことのある方は、ご感想、ご意見を宜しくお願いします。
(カタカナは全角で入力してください。)
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| ■この福本園ホームページをどこで知りましたか? |
バーナーリンクチラシ等検索エンジンその他
その他をご記入の方はお知りになったページを教えてください。
(カタカナは全角で入力してください。)
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| ■最後に福本園のホームページをご覧になっての感想をお書きください。 |
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| ■確認画面へ ※消去ボタンを押すとフォーム内容が全て消去されます。 |
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